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特种设备作业人员资格复审申请表姓名 | | 性别 | | 近期2寸正面免冠白底彩色照片 | 通信地址 | | 文化程度 | | 邮政编码 | | 身份证件号 | | 联系电话 | | 复审作业项目 | | 复审项目代号 | | 证件编号 | | 首次发证日期 | | 用人单位 | | 单位地址 | | 单位联系人 | | 联系电话 | | 持 证 期 间 作 业 经 历 | | 复 | | 审 资 料 | ■《特种设备安全管理和作业人员证》(原件) | 自 我 承 诺 | 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故: | □ 未发生过 □ 发生过 | 本人声明:以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效,并承诺对填写的内容负责。 申请人(签字): 年 月 日 | | | | | | |
注:申请人在网上申请的,填报申请表后打印签字并扫描上传 |
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